化学化工学院党员示范岗审批表

申请人

性 别

民 族

出生年月

所属 党支部

所属党小组

班级

申请示范岗位（可多个）

现担任职务

确定为预备党员时间

在校期间是否受过纪律处分

截至目前是否

有不及格

担任社会职务及

获得荣誉情况

主

要

事

迹

以上情况本人保证真实！申请人： 年 月 日

党

小

组

意

见

党小组实

际人数

党小组参加

测评人数

所得票数

党员年度考核得分

政治思想表现

参加集体活动表现

党小组长（签名）： 年 月 日

党

支

部

意

见

支部负责人（签名）：

年 月 日

党

委

意

见

盖章

年 月 日